Todos los establecimientos de salud públicos de Perú deben coberturar tratamientos con cannabis

La exministra de Salud, Silvia Pessah, recordó en una entrevista a la APEMEDCANN, que el Reglamento de la Ley 30681 establece que el Estado peruano está obligado a garantizar acceso a tratamientos con cannabis.

Así como EsSalud está facilitando el acceso al uso médico de la cannabis a un pequeño grupo de pacientes con epilepsia refractaria, el Estado peruano, a través del Ministerio de Salud (Minsa), debe cumplir con incluir los productos de cannabis en todos los establecimientos de salud públicos para tratar a los pacientes a los que se les haya recetado, señaló la exministra de Salud, Silvia Pessah.

El último 23 de agosto, EsSalud anunció, en sus redes sociales, que un grupo de 200 pacientes con epilepsia refractaria, atendidos en el servicio de Pediatría del Hospital Rebagliati, tendrá acceso a tratamientos con cannabidiol (CBD), para lo cual se estableció un convenio excepcional con la farmacia institucional de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (Digemid), que ha separado 500 frascos de 10ml con 5% de CBD para este grupo de pacientes.

¿Por qué ha demorado tanto que esto sea parte del aseguramiento de los y las pacientes?

Recordemos que, en febrero del 2019, se publicó el Reglamento de la Ley 301681, el cual dispuso que el Estado peruano implemente "medidas para facilitar el acceso del cannabis para uso medicinal" a través de los establecimientos de salud públicos "para garantizar la atención de la demanda de pacientes registrados". De igual manera, se dispuso la incorporación en las prestaciones financiadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y sus planes complementarios las prescripciones médicas para el uso del cannabis para uso medicinal.

"Solo faltaba voluntad política para que esta obligación del Estado peruano se cumpla".

La exministra de Salud y médica asociada a la APEMEDCANN señaló que se debe incluir, además de la epilepsia refractaria, casos en los que se cuenta con mayor evidencia científica, como dolor crónico, esclerosis múltiple pacientes con cáncer que llevan quimioterapia, así como pacientes con VIH/Sida. En ese sentido, precisó que estos serían los grupos prioritarios, pero la decisión de recomendar el uso terapéutico del cannabis va a estar sujeto al criterio médico , tras la evaluación del caso individual, ya que todos somos distintos y la medicina cannabinoide es individualizada.

Actualmente, existe un Documento Técnico Orientador sobre cannabis para uso medicinal publicado por el Ministerio de Salud (Minsa) en el 2019, pero que no incluye todas las enfermedades que podrían ser tratadas con cannabis y tampoco considera a la vía inhalatoria, como la vaporización, que sí está permitida en Perú. Al respecto, la Dra. Pessah señaló que EsSalud podría hacer su propia revisión de estudios a través del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). También mencionó que el Instituto Nacional de Salud (INS) podría actualizar la información e incluir más estudios. Sin embargo, la exministra de Salud precisó que los documentos de este tipo solo son referencias, ya que al final queda a criterio del médico y del paciente decidir qué medicamento incluir en el tratamiento.

Respecto a los ensayos clínicos aleatorizados, que son valorados en las revisiones, la Dra. Pessah explicó que, en el caso de la cannabis, estos estudios son más complejos porque es una planta con diversos compuestos activos y sitios de acción (THC, CBD, entre otros) y que puede tener distintas concentraciones, además que cada persona reacciona de distinta manera.

Por último, señaló, que de darse la inclusión de la cannabis en los establecimientos antes mencionados, es necesario partir del enfoque de la educación y capacitación de los y las medicas y los funcionarios públicos, que sepan cosas mínimas como que todos tenemos un Sistema Endocannabinoide (SEC) con receptores, y que esto explica los diversos efectos de la cannabis.

La Dra. Silvia Pessah es asociada a la Apemedcann. Es médica cirujana, graduada en la Universidad Nacional de La Plata con Maestrías en Salud Pública en Perú y Estados Unidos. Es especialista en Salud Pública por la IMA. Exministra de Salud del Perú, involucrada en la aprobación de la Ley 30681, y otras de significancia en salud pública. Actualmente, es catedrática de dos universidades nacionales.

¿Cuál es el potencial de la cannabis para tratar la covid?

La Dra. Mariana Prialé explicó cómo podría ayudar la cananabis y sus compuestos en el tratamiento de la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2.

Por sus propiedades antiinflamatorias, analgésicas y su efecto inmunomodulador, la cannabis y sus diversos compuestos podrían ayudar a tratar el coronavirus, así como las secuelas que deja esta enfermedad provocada por el SARS-CoV-2, explicó la Dra. Mariana Prialé, médica asociada a la Apemedcann.

En una transmisión en vivo del Consultorio Canna Hope, la Dra. Prialé precisó que hay estudios pre-clínicos (en laboratorio) que indican que el cannabidiol (CBD) actuaría inhibiendo el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2, un receptor que se encuentra en el epitelio respiratorio. Esto evitaría la entrada del coronavirus y la replicación viral y, así, disminuiría la inflamación inducida por "tormenta de citoquinas" y evitaría que la persona con covid llegue a una enfermedad grave.

También mencionó que en Austria e Israel se están haciendo estudios en pacientes con covid que se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), quienes han recibido de 200-300mg de CBD y se ha observado que tuvieron menor estancia en UCI y sus marcadores inflamatorios disminuyeron en comparación con los que no recibieron dicho cannabinoide.

"Ahí estamos viendo que hay un gran potencial de este cannabinoide en disminuir la inflamación. Lo principal es disminuir esta inflamación y evitar la enfermedad grave y el uso de ventilador mecánico", señaló la Dra. Prialé.

La médica asociada a la Apemedcann recordó que el CBD es antiinflamatorio, ansiolítico, anticonvulsivante, antidepresivo, mejora el estado de ánimo y la calidad del sueño, y actúa como inmunoprotector e inmunomodulador.

Además, señaló que los terpenos, los compuestos que le dan el aroma a la cannabis, también tienen potencial para ayudar a tratar la covid. Mencionó que el beta-cariofileno actúa en los receptores CB2, influye en el sistema inmune, y ayuda a disminuir la inflamación.

La médica explicó que todos los vertebrados tenemos un sistema endocannabinoide, el cual tiene receptores principales como el CB1 y el CB2, y se encarga de mantener un equilibrio (homeostasis) en el cuerpo de todos los tejidos. "El CB1 se expresa mayormente en el sistema nervioso central y el CB2 en el sistema inmune", precisó.

En base a su experiencia clínica tratando a pacientes con cannabis, comentó que tiene pacientes que se contagiaron de covid e incluyeron al CBD en su tratamiento.

"Pasaron la enfermedad de forma leve, no han tenido mayores síntomas, no han tenido dificultades respiratorias, o necesidad de oxígeno, o de entrar a UCI. Tengo otros pacientes que están en su casa y varios familiares se han contagiado y el paciente que está usando CBD por algún otro tipo de patología no se contagió. Ahí tenemos también otro punto para investigar sobre la cannabis", señaló.

Además, contó que viene atendiendo a otros pacientes por las secuelas de la covid, las cuales pueden ser ansiedad, depresión, el insomnio y dolor crónico.

"Tengo pacientes a los que le ha ido muy bien disminuyendo el malestar general y los dolores que está dejando este coronavirus", dijo.

Por último, precisó que se necesita más investigación, más ensayos clínicos, para demostrar cuánto puede ayudar la cannabis a tratar esta enfermedad que ha provocado una pandemia.

"Otro tema importante es la alimentación, vitamina D, los omegas, hacer ejercicios, es algo integral, no solamente es la planta de cannabis lo que nos va a ayudar. Todavía tenemos que tener más estudios, mayor investigación sobre esta planta. Se ve que tiene mucho potencial en distintas enfermedades, en el sistema inmunológico, creo que estamos yendo por buen camino", agregó la Dra. Prialé.

Cultivo asociativo de cannabis en Perú permitirá acceso a más vías de administración medicinal

Profesionales de la salud comentaron la reciente decisión del Congreso peruano de incluir a las asociaciones conformadas por pacientes en la regulación medicinal de la cannabis.

Con el cultivo asociativo en Perú, los pacientes deberían tener acceso directo a todas las vías de administración de cannabis, incluyendo la vaporización de flores, señaló Estefania Alfaro, médica cirujana y vicepresidenta de la Asociación Peruana de Medicina Cannabinoide (APEMEDCANN).

En el conversatorio "Ampliación de la ley de cannabis en Perú", llevado a cabo el último sábado, la doctora Alfaro resaltó que la vía inhalatoria es la que más evidencia científica ha dado, especialmente en estudios que demuestran su eficacia en casos de dolor crónico. Con la inclusión del cultivo asociativo en la Ley 30681, señaló, "se va a poder tener lo más importante que son las flores de cannabis", que, hasta el momento, no están a disposición en ningún establecimiento farmacéutico con licencia para dispensar cannabis en el país.

"Hay pacientes que lo utilizan porque tienen su autocultivo o conocen a alguien que le puede dar flores, pero hay cosas importantes como saber qué variedad es, que tenga certificados de análisis, que no tenga metales pesados. Con la vía del cultivo asociativo se va a saber qué quimiotipo es y los médicos vamos a poder adquirir más pericia, observar y seguir aprendiendo de cómo tenemos que prescribir a nuestros pacientes. Podríamos prescribir una variedad más sativa en el día para que puedan controlar su dolor sin quedarse dormidos en el trabajo o una más indica por la noche para que lo ayude a dormir y no se active. Ahí radica la importancia, principalmente, de tener acceso a las flores", dijo la doctora Alfaro.

La vicepresidenta de APEMEDCANN precisó que la vía inhalatoria no pirolítica (vaporización) sí está permitida. El Reglamento de la Ley 30681 (Decreto Supremo Nº 005-2019-SA) solo excluye "el uso combustionado o fumado" del cannabis para uso medicinal.

Explicó que, a través de la vaporización, los pacientes pueden sentir los efectos de la planta medicinal a los 5-10 minutos, con una duración de 2-4 horas, el pico en sangre en 1 hora. Señaló que los médicos recomiendan a los pacientes dar una calada y esperar 10 minutos para volver a consumir poco a poco hasta lograr calmar el dolor. Resaltó que, debido a esto, los pacientes pueden ir regulando, por su propia cuenta, las dosis de cannabinoides (autotitulación) y recordó que la medicina cannabinoide es individualizada.

La doctora Alfaro señaló que 60% de los pacientes que acuden a emergencias lo hacen por dolor crónico lo que indica la importancia de que, con el cambio en la ley, las asociaciones de pacientes puedan acceder directamente a las flores de cannabis para vaporizar.

También mencionó que estudios de prevalencia en países de todo el mundo señalan que, en Perú, entre el 25 y 35% de los pacientes que acuden a los centros de salud lo hacen por neuropatía periférica.

"Y la evidencia más fuerte y concluyente que tiene el uso de cannabis fumado es justamente para la neuropatía periférica", señaló.

Agregó que, de ese grupo de pacientes con neuropatía periférica, 40% no responde a la farmacoterapia convencional. Con el cultivo asociativo, señaló, estos pacientes podrían acceder de manera más directa a tratamientos con cannabis. Recordó que, en el 2017, el Centro de Estudios del Cannabis Perú estimó que los beneficiarios del uso medicinal de la cannabis en el país serían entre 6 y 8 millones de personas.

Por otro lado, la doctora Alfaro señaló que, con el cultivo asociativo, los pacientes tendrán acceso a todas las vías de administración, como los comestibles (edibles) y señaló que los pacientes oncológicos responden muy bien a la vía oral. Mencionó que se podrían preparar tinturas, forma en la que se pueden lograr concentraciones de hasta 2,000 miligramos por mililitro de cannabinoides.

"Esa es una gran oportunidad que se dará con un cultivo asociativo debidamente formado y acompañado de profesionales", dijo la vicepresidenta de APEMEDCANN.

Por su parte, Max Alzamora, médico cirujano y presidente de APEMEDCANN, opinó que el número de plantas en el cultivo asociativo dependerá de las necesidades de cada paciente.

"Se debería determinar, junto al equipo, según las necesidades del paciente, el número de plantas correspondientes para su tratamiento. En principio, los pacientes necesitan cierta cantidad de miligramos, pero luego esto podría cambiar hasta llegar a un estándar. Ahí, el cultivador y el químico dirán que para esa dosis se necesitará una determinada cantidad de plantas, calculando cuánto producirá cada una. Todo ello va a determinar el número de plantas correspondiente", dijo Alzamora.

El doctor Alzamora opinó que el médico debería liderar el equipo de cultivo asociativo junto a un cultivador, un químico farmacéutico y un administrador de la asociación.

Señaló que, al momento de conformar las asociaciones, se debe tomar en cuenta el tipo de patologías o condiciones para agrupar a pacientes que necesiten variedades de cannabis similares. De esta manera, dijo, el proceso sería más ordenado en lugar de un cultivo para pacientes con distintas patologías.

Además, si se asocian pacientes con las mismas patologías, señaló el médico, se podrían hacer otro tipo de actividades como charlas especializadas y conversatorios donde compartir experiencias y lograr un mayor beneficio para los pacientes.

Para Alzamora, se debería elaborar una historia clínica estandarizada para los beneficiarios del cultivo asociativo y, de esa manera, poder recopilar información de casos clínicos.

"Sería ideal que tengamos una historia clínica estándar que desarrollemos los médicos que ya trabajamos en esto para los cultivos asociativos para manejar un mismo idioma y poder también desarrollar estudios a partir de esto". dijo el médico.

"Si llegamos a este estándar, nos va a permitir desarrollar estudios clínicos que pueden dar una estadística que al momento no se tiene en ningún país del mundo", agregó.

Con la base de datos de los diagnósticos, explicó el doctor Alzamora, el equipo del cultivo asociativo debería decidir qué tipo de variedad (strain) se utilizaría en el cultivo, así como el método de extracción y los tipos de productos que se van a elaborar. Mencionó, por ejemplo, que en caso sea una asociación de pacientes con dolor crónico, se podría desarrollar no solo las flores para la vaporización, sino también la vía tópica y la sublingual, dependiendo de las necesidades de los pacientes.

En este sentido, el médico advirtió que podría ser costoso si la asociación de pacientes se encarga de todo el proceso de producción. Recordó que el objetivo de incluir al cultivo asociativo es que los pacientes puedan acceder a su medicina natural a bajo costo. Señaló que una posibilidad sería que un centro especializado realice las extracciones con la materia cultivada por la asociación, por ejemplo.

De igual manera, señaló que aún está por determinar quién se hará cargo de los costos de los análisis de laboratorio necesarios para garantizar calidad, seguridad y contenido de las flores o extractos producidas por las asociaciones de cultivo. El doctor Alzamora recordó que, hasta el momento, no se cuenta en Perú con laboratorios que hagan análisis cromatográfico de cannabinoides, terpenos, pesticidas, metales pesados y análisis microbiológicos para que pacientes y médicos tengan claro lo que están utilizando.

"Lo podría hacer un privado, las asociaciones o el Estado. Eso hay que ver quién hará esa inversión porque, de lo contrario, no valdría la pena hacer todos los pasos previos de tener semillas específicas si no se va a contar con un análisis", dijo el médico.

Por otro lado, propuso que las asociaciones hagan consultas de inicio de tratamiento con re-evaluaciones mensuales hasta llegar a una dosis con la que el paciente ya esté estable para luego evaluar cada tres meses. Señaló que este proceso de titulación es importante porque también influirá en las cosechas de las asociaciones.

Respecto a la prescripción de cannabinoides, el doctor Alzamora señaló que se debería seguir aplicando los criterios de la legislación vigente, que establece que para productos con igual o más de 1% del psicotrópico tetrahidrocannabinol (THC) corresponde una receta controlada y para los que tengan menos de ese porcentaje se emite una receta simple.

El presidente de la APEMEDCANN resaltó que su posición es a favor del cultivo asociativo, ya que fue la lucha de las asociaciones la que inició el proceso de regulación medicinal de la cannabis en Perú.

"No soy partidario de que todo sea de laboratorio, yo creo que sí se puede llegar a prescribir de buena manera con el cultivo asociativo y, en algún momento, con el autocultivo", señaló.

El jueves 15 de julio del 2021, el Pleno del Congreso de Perú aprobó, por 100 votos a favor y 0 en contra, el cultivo asociativo de cannabis para uso medicinal. Los parlamentarios aprobaron, por unanimidad, que se modifique la Ley 30681 para incluir a las asociaciones conformadas por pacientes debidamente registrados en DIGEMID que, de promulgarse la ley, podrán solicitar licencia de lo que la norma denomina "producción artesanal".

Al respecto, los médicos Emilio García (Argentina) y Sergio Sánchez (Chile) saludaron que en Perú se haya conseguido consensó en el Legislativo acerca del derecho de los pacientes a asociarse y cultivar sus propias medicinas.